FECHA DE SOLICITUD (01.
DÍA; 02. MES; 03. AÑO) Indicar día, mes y año de introducción de la solicitud de
aprobación de proyecto para
establecimiento de salud.
04. N° DE SOLICITUD. Representa un número
proporcionado por el sistema para dar seguimiento a la solicitud (uso
interno).
05. TIPO DE SOLICITUD. Rellene el cuadrito una
vez:
Proyecto Nuevo: se refiere a proyecto de
establecimiento que se quiere introducir a comité de programas, como proyecto
a construir.
Proyecto Ampliación: se refiere a proyecto de
ampliación de un establecimiento con
permiso de funcionamiento que se quiere introducir a comité de programas.
Proyecto Remodelación: se refiere a proyecto de
remodelación de un establecimiento con
permiso de funcionamiento que se quiere introducir a comité de Programas
06. N° DE EXPEDIENTE. Representa un número
proporcionado por el sistema para dar seguimiento a la solicitud (uso
interno).
A.- DATOS
DEL SOLICITANTE AUTORIZADO POR EL ESTABLECIMIENTO POR EL MINISTERIO DE SALUD
07. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del
(de la) Representante Legal del establecimiento.
08. NOMBRES Indicar Nombres
completos del (de la) Representante
Legal del establecimiento.
09. N° DE CÉDULA DE
IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V)
o, extranjero(a) (E) y a
continuación el número de cédula.
10. MATRÍCULA DEL M.S.D.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en
el Ministerio de Salud.
11. PROFESIÓN Indicar la profesión
relativa a las Ciencias de la
Salud adscritas al Ministerio de Salud.
12. N° DE TELÉFONO Indicar el código de
área y teléfono de ubicación del Representante Legal del establecimiento.
13.
N° DE FAX Indicar el número de fax de ubicación del Representante Legal del
establecimiento.
14. N° DE CELULAR Indicar el teléfono celular
de contacto del Representante Legal del establecimiento.
15. CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para
envío de información oficial al Representante Legal del Establecimiento.
B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE
16. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR
DEL REGISTRO SANITARIO. Denominación social según el Registro Mercantil del
establecimiento.
17. ÁREA DE
CONSTRUCCIÓN (mts2). Indicar el área de construcción que tendrá el local
expresado en metros cuadrados.
18. Nº DE EXPEDIENTE
DEL PROYECTO. Indicar el número de expediente que posee el proyecto cuando éste fue
introducido.
19. N° DE RIF. Número del Registro de
Información Fiscal (RIF) del establecimiento solicitante.
20. N° DE NIT. Número de Información
Tributaria de la empresa solicitante.
21. TIPO DE
INSTITUCION. Se refiere al capital
del establecimiento y su origen.
22. TIPO DE
ESTABLECIMIENTO: Marque con una equis (X) la solicitud a realizar.
Establecimiento Medico-Asistencial Hospitalario: cuando mantienen un sistema de atención a
los pacientes en unidades de hospitalización por períodos mayores de doce
(12) horas (HOSPITALES GENERALES,
HOSPITALES MATERNOS- INFANTILES, CLÍNICAS Y POLICLÍNICAS CON HOSPITALIZACIÓN,
MATERNIDADES, HOSPITALES PEDIÁTRICOS, CENTRO PARA TRATAMIENTOS DE ESPECIALES,
ANCIANATOS, CASA – HOGAR, CASAS DE SALUD, ESTABLECIMIENTOS DE REHABILITACIÓN
MENTAL, OTROS SIMILARES, MIXTOS).
Establecimiento Medico-Asistencial Ambulatorio: el sistema de
atención se basa en la permanencia del paciente en el establecimiento por un
periodo no mayor de (12) horas. Aun cuando puedan disponer de camas de
observación (CONSULTORIOS MEDICOS,
CONSULTORIOS ODONTOLÓGICOS, AMBULATORIOS, UNIDADES DE CIRUGÍA AMBULATORIA,
OTROS SIMILARES, MIXTOS). Especificar si es o si posee medicina oncológica o
servicio de diálisis.
Establecimiento de Estética Humana: incluyen gimnasios,
spa, funerarias. Especificar si es funeraria.
Establecimiento de Técnicas Médicas Auxiliares: son aquellos cuyos
responsables son profesionales no médicos debidamente autorizados por las
leyes para la atención de persona en actividades conexas con la medicina.
Estos establecimientos son entre otros, (LABORATORIO CLINICO, OPT0METRIA,
PODODOLOGIA, FISIOTERAPIA, FONOTERAPIA, AUDIOTERAPIA, ESTABLECIMIENTOS MIXTOS).
Especificar si es o posee radiología, medicina nuclear, banco de sangre,
laboratorio clínico (básico o especializado).
Funerarias: Son aquellas entidades que prestan
servicios exequiales, de transporte de cadáveres, pompas fúnebres, salas
velatorias, etc.
23. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA
DEL INMUEBLE. Indicar si es una propiedad privada, alquilada o si se trata de otro
tipo de situación, especificar a que se refiere.
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
24. NÚMERO DE FOLIO. Se refiere al número de
la página que identifica, la ubicación dentro del tomo en el registro
25. N° DE TOMO. Se refiere al número
del libro donde se ubica el registro del establecimiento
26. OBJETO DE LA EMPRESA. Todos los
objetos pertinentes relativos al establecimiento
FECHA DE EMISIÓN (27.
DÍA; 28. MES; 29. AÑO). Indicar día, mes y año del registro mercantil del
establecimiento.
30. REGISTRO. Se refiere al número
que identifica a la oficina de registro.
31. CIRCUNSCRIPCIÓN. Se refiere al circuito
o circunscripción judicial del registro.
MODIFICACIONES
REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
32. REGISTRO. Se refiere al número
que identifica a la oficina de registro.
33. CIRCUNSCRIPCIÓN. Se refiere al circuito
o circunscripción judicial del registro.
FECHA DE EMISIÓN (34. DÍA; 35.
MES; 36. AÑO). Indicar día, mes y año del registro mercantil del establecimiento.
37. N° DE TOMO. Se refiere al número
del libro donde se ubica el registro
del establecimiento
38. NÚMERO DE FOLIO. Se refiere al número de
la pagina que identifica, la ubicación dentro del tomo en el registro
39. MODIFICACIÓN. Razón por la cual se
efectúa una actualización del registro (ampliación de capital, cambio de
objeto etc)
40. ESTADO. Indicar dentro de la
división político territorial del país, el estado de ubicación del Establecimiento.
41. CIUDAD. Población del Municipio
en la que se encuentra ubicado el establecimiento.
42. MUNICIPIO Indicar la entidad
municipal, en la división político territorial del Estado donde se encuentra
ubicado el establecimiento.
43. PARROQUIA. Indicar la entidad
parroquial en la división político territorial del municipio donde está el
establecimiento.
44. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA
INDUSTRIAL Nombre de la ubicación en la ciudad o población donde se encuentra
ubicado el establecimiento.
45. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
Nombre
de la ubicación dentro de la urbanización, sector o zona industrial.
46.
EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON Nombre que identifica la construcción o edificación
del establecimiento.
47. PISO/PLANTA/LOCAL Identificación precisa
del lugar dentro de la construcción o edificación donde se localiza el
establecimiento.
48. CÓDIGO POSTAL Número de ubicación
geográfica postal o zona postal.
49. PUNTO DE REFERENCIA
Edificios
o lugares cercanos de referencia que ayuden a identificar la del establecimiento.
50. N° DE TELÉFONO Indicar el código de
área y teléfono de ubicación del establecimiento.
51. N° DE FAX. Indicar el código de
área y teléfono de ubicación del establecimiento.
52. DIRECCION DE CORREO
ELECTRÓNICO Dirección de correo
electrónico de contacto para envío de información oficial al
establecimiento.
53. DIRECCION DE PAGINA WEB Indicar la dirección de
Internet del establecimiento si la posee.
PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
54. DOCUMENTO
PRESENTADO: Se refiere a la patente de industria y comercio emitida por la
intendencia municipal donde esta
ubicado el establecimiento (marca
con una equis).
55. ESTADO. Indicar dentro de la
división político territorial del país, el estado de ubicación de la alcaldía emisora de la
patente.
56.
MUNICIPIO OTORGANTE. Indicar la entidad municipal, en la división político
territorial del Estado donde se encuentra ubicada la alcaldía emisora de la
patente.
57. NUMERO DE PATENTE. Colocar el número asignado por la
autoridad municipal.
FECHA DE
VENCIMIENTO. (58. DÍA; 59. MES; 60. AÑO). Indicar día, mes y año
correspondiente a la fecha de vencimiento de la patente.
FECHA DE EXPEDICION. (61. DÍA; 62. MES; 63. AÑO). Indicar día, mes y año
correspondiente a la fecha de expedición de la
patente.
64. RAMO.
Escribir
el área o ramo en el cual la alcaldía ha permisado el establecimiento.
C. DATOS DEL (DE LOS) PROPIETARIO
(S) DEL ESTABLECIMIENTO
65. APELLIDOS Indicar Apellidos
completos del (de los) propietario (s) del establecimiento.
66. NOMBRES Indicar Nombres completos
del (de los) propietario(s) del establecimiento.
67. N° DE CÉDULA DE
IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V)
o, extranjero(a) (E) y a
continuación el número de cédula.
68. MATRÍCULA DEL M.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en
el Ministerio de Salud o el oficio y/o
profesión al la
cual se dedica (n).
69. PROFESIÓN/OFICIO. Indicar la profesión de
la salud y/u oficio.
70. N° DE TELÉFONO. Número de ubicación telefónica del
(de los) propietario (s). Indicar código de área.
71.
N° DE CELULAR. Número
de telefono celular del (de los) propietario(s). Indicar código de área.
72.
DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO. Dirección de correo
electrónico o e-mail del propietario.
73. AREA DE CONSTRUCCION (mts²). Exprese en numero, loa cantidad de metros cuadrados de
construcción del establecimiento.
74. GRUPO DE
TRABAJO. Personas asignadas al análisis del
proyecto.
75. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO. Observaciones del grupo de trabajo
que ha hecho el análisis.
|